* اسم المريض
ذكر أنثى * النوع
* الجنسية
* تاريخ الميلاد

( يتم كتابة رقم الهوية للمريض وليس لمُقدم الطلب، علماً بأنه يتم استخدامه في تسجيل الدخول بدلاً من اسم المستخدم )
* رقم الهوية
* تاريخ انتهاء الهوية
* تعيين كلمة المرور
* تأكيد كلمة المرور
* المدينة
الحي
ريال * قيمة الإيجار السنوي

نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX
* رقم الجوال
* البريد الالكترونى
* تأكيد البريد الالكترونى
* اسم أقرب شخص للاتصال
صلة القرابة

نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX
* رقم الجوال
* اسم الكفيل
* هاتف العمل
* نوع النشاط
* المهنة حسب الاقامة
العمل الحالي الفعلي
ريال * الراتب الشهري
* فئة التأمين الطبي
بيانات الطلب الطبي
القسم / التخصص الطبي
علاج طبي
أدوية
أجهزة طبية

أخرى
نبذة مختصرة عن الحالة المرضية والأعراض التي يشتكي منها المريض
المرفقات المطلوبة
قم بتحميل صورة من المرفقات التالية وإضافة كل مرفق في المكان الخاص به مع العلم أن مسموح بالملفات ذات الإمتدادات التالية
( jpg-png-gif-bmp-jpg-png-gif-bmp-doc-docx-ppt-pptx-xls-xlsx-zip-rar-pdf )
* صورة هوية المريض سارية المفعول
* تقرير طبي حديث ومفصل
* صورة من عقد إيجار السكن
* تعريف من الكفيل بالراتب للمريض أو ولي أمره
أخرى
عودة للرئيسية