نموذج التقدم بالطلبات
اسم المريض
ذكر أنثى النوع
الجنسية
تاريخ الميلاد

( يتم كتابة رقم الهوية للمريض وليس لمُقدم الطلب، علماً بأنه يتم استخدامه في تسجيل الدخول بدلاً من اسم المستخدم )
رقم الهوية
تاريخ انتهاء الهوية
كلمة المرور
تأكيد كلمة المرور
المدينة
الحي
ريال قيمة الإيجار السنوي

نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX
رقم الجوال
البريد الالكترونى
تأكيد البريد الالكترونى
اسم أقرب شخص للاتصال
صلة القرابة

نرجو إدخال الرقم بالصيغة : 9665XXXXXXXX
رقم الجوال
اسم الكفيل
هاتف العمل
نوع النشاط
المهنة حسب الاقامة
العمل الحالي الفعلي
ريال الراتب الشهري
فئة التأمين الطبي
بيانات الطلب الطبي
القسم / التخصص الطبي
علاج طبي
أدوية
أجهزة طبية

أخرى
نبذة مختصرة عن الحالة المرضية والأعراض التي يشتكي منها المريض
المرفقات المطلوبة
قم بتحميل صورة من المرفقات التالية وإضافة كل مرفق في المكان الخاص به مع العلم أن مسموح بالملفات ذات الإمتدادات التالية
( jpg-png-gif-bmp-jpg-png-gif-bmp-doc-docx-ppt-pptx-xls-xlsx-zip-rar-pdf )
صورة هوية المريض سارية المفعول
تقرير طبي حديث ومفصل
صورة من عقد إيجار السكن
تعريف من الكفيل بالراتب للمريض أو ولي أمره
أخرى